Therapeutische Bedeutung der Blutfettregulation
Cholesterin ist eine fettähnliche Substanz, die in Zellmembranen zu finden ist und eine Vorstufe der Gallensäuren und der Steroidhormone darstellt. Cholesterin kursiert im Blut in Form unterschiedlicher Bestandteile, die sowohl Lipide als auch Proteine (Lipoproteine) beinhalten.
Es gibt drei große Klassen der Lipoproteine, die bei Gesunden im Nüchternzustand gefunden werden können: Low Density Lipoprotein (LDL), High Density Lipoprotein (HDL) und Very Low Density Lipoprotein (VLDL). Zusätzlich findet sich noch Intermediate Density Lipoprotein (IDL), dass zwischen LDL und VLDL angesiedelt ist und in der klinischen Praxis der LDL-Fraktion zugeschlagen wird.
LDL-Cholesterin (LDL) stellt 60-70% des Gesamtcholesterins im Serum. Es beinhaltet einzelne Apolipoproteine (hauptsächlich Apolipoprotein B100). LDL gilt als das hauptsächliche arteriosklerotisch wirksame Lipoprotein und gilt als primäre Zielsubstanz bei der Blutfettbehandlung. Die Ausrichtung auf das LDL ergibt sich aus vielen klinischen Studien, die eindeutig zeigen konnten, dass eine LDL-Reduktion mit einer Verringerung des Risikos verbunden ist, an koronaren Herzkrankheiten (KHK) zu erkranken oder zu versterben.
HDL-Cholesterin (HDL) stellt normalerweise 20-30% des Gesamtcholesterins im Serum. Das hauptsächliche Apolipoprotein von HDL sind Apolipoprotein A1 und Apolipoprotein A2. Es gibt einige Hinweise darauf, dass HDL die Entwicklung der Arteriosklerose bremsen kann.
VLDL-Partikel sind triglyzeridreiche Lipoproteine, die 10-15% des Gesamtcholesterins im Serum beinhalten. Das hauptsächlichen Apolipoprotein des VLDL sind Apo-B100, Apo-C1-3 und Apo-E. VLDL werden in der Leber erzeugt und sind Vorstufen des LDL-c. Einige VLDL-Formen, vor allem die sog. VLDL-Remnants, scheinen ähnlich wie LDL die Arteriosklerose zu verstärken.
Als vierte Komponente treten im Serum Chylomikronen auf, die triglyzeridreiche Lipoproteine sind. Sie werden im Darm aus Nahrungsfetten gebildet und erscheinen im Serum kurz nach einer fetthaltigen Mahlzeit. Die Apolipoproteine der Chylomikronen sind die gleichen wie jene des VLDL mit Ausnahme des Apolipoproteins B48, dass bei Chylomikronen anstelle von Apo-B100 auftritt.
Durch die Publikation des ‘National Cholesterol Education Programm’ (Adult Treatment Panel III Report) aus dem Jahr 2001 wurden die bisherigen Ansichten über Diagnose und Therapie von Blutfettstörungen von US-amerikanischer Seite aktualisiert.
Therapieziel ist eine LDL-Reduktion und eine HDL-Erhöhung
Im ATP-III Report wird eine Reduktion des LDL-Cholesterins (LDL-c) auf Werte < 100 mg/dl als ideal angesehen. Von einem erniedrigten HDL-Cholesterins (HDL-c) wird bei Werte < 40 mg/dl ausgegangen. Ebenso wird auf die Senkung der Triglyzeride auf Werte < 150 mg/dl abgestellt. Die noch vielfach anzutreffende Auffassung, dass für die Einschätzung des KHK-Risikos allein die Bestimmung des Gesamtcholesterins und des HDL im Serum ausreichend sei, wurde verworfen.
MONICA-Studie: Gesamtcholesterin/HDL-Quotient < 5.5 ist anzustreben
Eine alleinige Fokussierung auf das strikte Einhalten vorgegebener Idealwerte der Blutfette ist jedoch nicht zielführend. Epidemiologische Untersuchungen wie das MONICA-Projekt zeigten deutlich die negativen Einflüsse ausgewählter Risikofaktoren (Bluthochdruck, Rauchen) und des Ungleichgewichts zwischen Gesamtcholesterin und HDL (Ges.-Chol./HDL-Quotient) auf das Herzinfarktrisiko bei Männern. Von 1.000 nichtrauchenden Männern ohne Bluthochdruck und einem Anteil von mehr als 18% HDL am Gesamtcholesterin im Serum (Ges.-Chol-/HDL-Quotient < 5.5) erlitten jährlich 3 Männer einen Herzinfarkt. Setzt man die Sterblichkeit dieser Patienten ohne Risikofaktoren zu 1.0 (relatives Risiko = 1.0), kann auf dieser Basis eine Abschätzung der Gefährdung durch zusätzliche Risikofaktoren erfolgen. Die Daten der MONICA-Studie zeigen, dass Raucher ohne Hypertonie und Blutfettveränderungen ein nur relativ moderat erhöhtes Risiko im Vergleich zu gesunden Nichtrauchern besitzen. Ein nichtraucher Nichthypertoniker mit Blutfetterhöhung bzw. einem Ungleichgewicht zwischen HDL und Gesamtcholesterin hingegen ist bereits einem relativen Risiko von 2.8 ausgesetzt und damit ebenso gefährdert, ein koronares Ereignis zu erleiden, wie ein nichtrauchender Bluthochdruckpatient ohne Blutfettveränderungen. Besonders risikobehaftet sind Patienten, die einen oder mehr Risikofaktoren gleichzeitig aufweisen. Das höchste Risiko weisen Raucher mit Bluthochdruck und Blutfettstoffwechselstörungen auf (siehe Abbildung).
Es ergibt sich aber auch ein positives Resultat. Eine Reduktion des Risikofaktors ‘Blutfette’ im Sinne einer Verbesserung des Gesamtcholesterin/HDL-
| Quotienten kann sowohl bei Bluthochdruckpatienten also auch Rauchern zu einer deutlichen Verringerung des KHK-Risikos beitragen. PROCAM-Studie: LDL-HDL-Quotient < 4.3 ist ideal
Die ‘Münster Heart Study’ (auch PROCAM-Studie genannt) brachte kürzlich das Ergebnis, dass der LDL/HDL-Quotient ein aussagefähiger Parameter zur Beurteilung des KHK-Risikos ist. Auf der Basis von 10.506 Männern wurden die ermittelten LDL- und HDL-Werte in Relation gesetzt und mit dem KHK-Sterblichkeitsrisiko verglichen. Es zeigte sich im Bereich eines Quotientenwertes von 2.5 bis 4.3 kein relevanter Unterschied der Sterblichkeit an koronaren Ereignissen. Bei Quotienten oberhalb 4.3 jedoch kam es zu einem deutlichen Anstieg der Sterblichkeit (siehe Abbildung).
Als anzustrebende Zielwerte für Gesamtcholesterin, LDL-c, HDL-c und Trigzyleride ergeben sich aus den Angaben des ATP-III Reports sowie der MONICA- und der PROCAM-Studie folgende Bereiche bzw. Endpunkte
An diesen Zielvorgaben muss sich die Wirksamkeit einer blutfettregulierenden Arznei wie rotes Reismehl messen lassen. Die Wirkung muss sowohl für Patienten mit reiner Hyperlipidämie als auch für Patienten mit verkomplizierter Hyperlipidämie (z.B. KHK, Diabetes, Bluthochdruck) erzielbar sein und einen therapeutischen Vorteil erbringen. |
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